Algemene informatie

Wat is Down syndroom?

Baby met Down syndroom.	Kind met Down syndroom.	Volwassene met Down syndroom.

Wat veroorzaakt het syndroom van Down?

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een extra derde chromosoom 21. Terwijl iedereen twee chromosomen 21 heeft, zijn er bij deze patiënten 3 chromosomen 21 aanwezig. Men spreekt daarom van een trisomie 21. De oorzaak van een trisomie ligt meestal bij de vorming van de geslachtscellen (de eicel van de moeder of zaadcel van de vader). Normaal bevatten de geslachtscellen, die bij de bevruchting samenkomen, elk 23 chromosomen met 1 chromosoom 21. Wanneer echter één van de geslachtscellen een chromosoom 21 te veel heeft, zal de bevruchte eicel waaruit de baby ontstaat, 47 chromosomen hebben, met 3 chromosomen 21.

Het risico op een kind met Down syndroom neemt toe met de leeftijd van moeder.

Een gemiddeld ouderpaar heeft een risico van ongeveer 1:200 op een kind met een chromosoomafwijking. In ongeveer de helft tot één derde gaat het om een trisomie 21.
Met de leeftijd van de moeder, met name vanaf het 36 ste levensjaar, stijgt het risico dat de eicel 2 in plaats van 1 chromosoom 21 bevat, en neemt dus ook het risico op een kind met het syndroom van Down toe. Daarom laten zwangeren die iets ouder zijn (meestal vanaf de leeftijd van 36 jaar) vaak een onderzoek tijdens de zwangerschap doen (vruchtwaterpunctie) om uit te sluiten dat de vrucht een trisomie 21 heeft. Het meeste aantal Down babies wordt echter geboren bij jonge moeders omdat die meer kinderen krijgen dan oudere vrouwen. Daarom is men de laatste 10 jaar begonnen met het screenen van vrouwen van alle leeftijden op Down syndroom.

Een meisje(twee X chromosomen) met Down syndroom: er zijn 47 in plaats van de normale 46 chromosomen met 3 in plaats van de normale 2 exemplaren van chromosoom 21. Men spreekt ook van een trisomie 21.

Wat is erfelijkheid?

DNA

Ons erfelijk materiaal bestaat uit een chemische stof die nucleinezuur wordt genoemd. De Engelse vertaling van nucleinezuur is Deoxy Nucleic Acid, en daarom spreekt men meestal van DNA.
De lange draad DNA bestaat eigenlijk uit 46 verschillende draden, die chromosomen worden genoemd.

Al onze cellen bevatten chromosomen: dit zijn lange draden erfelijk materiaal(DNA). Er bestaan slechts 4 verschillende bouwstenen van DNA(nucleinezuren of basen genoemd): A, C, T & G. In elke cel hebben wij ongeveer 3 miljard basen. Deze bepalen de erfelijke code omdat ze coderen voor alle mogelijke functies van ons lichaam.

Chromosomen

In onze cellen bevindt zich een celkern die de verschillende chromosomen bevat. Deze chromosomen zijn lange draden erfelijk materiaal (DNA).

Een chromosoom gezien door de microscoop: de lange draad DNA is opgerold in het chromosoom. De uitlopers van de opgerolde DNA draden zijn te zien aan de rand van het chromosoom.

Van elk chromosoom hebben wij in elke lichaamscel 2 exemplaren, waarvan er telkens één van vader en één van moeder is. Er zijn in elke lichaamscel 23 chromosoomparen, dus in totaal 46 chromosomen. In de geslachtscellen (eicel bij de vrouw en spermacel bij de man) zijn er echter maar 23 chromosomen, en is er maar één exemplaar van elk chromosomenpaar aanwezig. Wanneer de 23 chromosomen van de eicel samenkomen met de 23 chromosomen van de spermacel, ontstaat een bevruchte eicel of zygote met 46 chromosomen waaruit het kind zich zal ontwikkelen.

De 46 chromosomen zijn in paren gerangschikt volgens grootte. Het geheel van gerangschikte chromosomen wordt een karyotype genoemd. Ieder chromosomenpaar wordt met een nummer aangeduid. Van elk chromosoom hebben wij twee exemplaren. Er zijn ook 2 verschillende geslachtschromosomen, het X- en het Y-chromosoom(rechtsonder). In deze figuur is het karyotype van een man afgebeeld.

Karyotype van een vrouw: de twee geslachtschromosomen rechtsonder zijn X-chromosomen, en er is geen Y-chromosoom.

Chromosoomafwijkingen

Elk normaal persoon heeft in iedere cel van zijn lichaam 46 chromosomen. Personen met te veel of te weinig chromosomen hebben een chromosoomafwijking. Aangezien er veel verschillende chromosomen zijn, bestaan er ook veel verschillende chromosoom afwijkingen. Trisomien zijn chromosoomafwijkingen waarbij er een chromosoom teveel is. Deze ontstaan wanneer in de eicel of spermacel geen 23 maar 24 chromosomen terechtkomen, zodat 1 welbepaald chromosoom in drievoud ipv in tweevoud aanwezig is bij de baby. Wanneer het gaat om chromosoom 21 ontstaat er dus een trisomie 21, met het syndroom van Down tot gevolg.
In de meeste gevallen lijden deze trisomieen tot ernstige lichamelijke en geestelijke afwijkingen. De meest bekende en frequente chromosoomafwijking is Down syndroom, ook trisomie 21 genoemd.
Andere numerieke chromosoomafwijkingen zijn trisomie 13 (ook syndroom van Patau genoemd), trisomie 18 (ook syndroom van Edwards genoemd) en het syndroom van Turner.
Trisomie 13 is een zeer ernstige chromosoomafwijking waarbij de kinderen vroeg overlijden. De baby's met trisomie 13 hebben ook vaak een gespleten lip en verhemelte, hersenafwijkingen en hartafwijkingen.

Trisomie 13 baby met een gespleten lip en verhemelte.	Trisomie 13: er bestaan 3 chromosomen 13, en het totale aantal chromosomen is 47.

Ook trisomie 18 is een ernstige chromosoomafwijking waarbij de babies meestal in het eerste levensjaar overlijden. Kenmerken zijn hersenafwijkingen, hartafwijkingen, een kleine mond en afwijkende handjes met gebalde vuistjes.

Trisomie 18 baby met kleine mond, gespleten lip, laagingeplante oortjes, gebalde vuist en ademhalingsmoeilijkheden.	Trisomie 18 met 47 chromosomen en 3 chromosomen 18.

Welke testen zijn beschikbaar om Down syndroom te screenen?

Eerste trimester screening

Sinds enkele jaren gebeurt in sommige Westerse landen een Downscreening in het eerste trimester van de zwangerschap. Deze screeningstest combineert echografische parameters van de foetus met name de kruin-romp-lengte of CRL en de nekplooimeting of NT met 2 biochemische parameters : PAPP-A (Pregnancy Associated Placental Protein-A) en ß-HCG (Human Chorionic Gonadotrophin).
De echografie gebeurt best tussen de 11-13 weken. De bloedafname kan op hetzelfde moment verricht worden, maar het is beter om de bloedafname te verrichten tussen de 9-10 de week omdat de resultaten van de test dan bekend zijn op het moment van de NT meting.
Deze test is geen diagnostische test, maar een screeningstest die enkel een verhoogd risico aangeeft voor het syndroom van Down.
In het geval van een afwijkende 1ste trimester screeningstest wordt een vruchtwaterpunctie of vlokkentest aanbevolen om een chromosoomafwijking bij de foetus uit te sluiten. Gezien het tijdstip van de screening is een vlokkentest op dit tijdstip van de zwangerschap nog mogelijk, waardoor het resultaat van de chromosomenkweek ook vroeger gekend is.

Tweede trimester screening

De maternale screening op Down syndroom kan ook in het tweede trimester worden uitgevoerd, en bestaat dan uit bepaling van 3 eiwitten in moederlijk bloed, ß-HCG (Human Chorionic Gonadotrophin), AFP (a1-FoetoProtein) en Vrije Oestriol. Gezien het dus gaat over een bepaling van drie verschillende bestanddelen, wordt deze test ook triple test genoemd.
De triple test wordt uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap tussen de 14de en 18de week. De triple test is geen echte diagnostische test, die een afwijking bij de foetus diagnosticeert, maar een screeningstest die enkel een verhoogd risico aangeeft voor het syndroom van Down. In het geval van een afwijkende 2de trimester screeningstest wordt een vruchtwaterpunctie aanbevolen om een chromosoomafwijking bij de foetus uit te sluiten. Gezien het tijdstip van de screening (14de en 18de week)is een vlokkentest op dit tijdstip van de zwangerschap niet meer aangewezen.



Hoe wordt een prenatale test uitgevoerd?

Vruchtwaterpunctie - amniocentese

Bij een vruchtwaterpunctie wordt een beetje (ongeveer 20 ml) vruchtwater van de foetus opgezogen na een prik door de buikwand en de vruchtvliezen. Deze prik wordt uitgevoerd en brengt weinig hinder of pijn mee voor moeder en foetus (te vergelijken met een prik voor een bloedafname of inspuiting van geneesmiddelen). Een vruchtwaterpunctie brengt slechts een klein risico voor de zwangerschap mee. In ongeveer 1 op 200 gevallen (0,5%) treedt na de prik een miskraam op ten gevolge van een bloeding, een infectie of een vruchtwaterlek. De kans op beschadiging van de vrucht of de geboorte van een kind dat letsels toont van de vruchtwaterpunctie is uitermate klein. Natuurlijk is niet elke miskraam na een vruchtwaterpunctie het gevolg van deze punctie, want ook vrouwen die geen vruchtwaterpunctie krijgen, kunnen een miskraam hebben.
Een vruchtwaterpunctie wordt gedaan om zowel vruchtwater als foetale cellen die in het vruchtwater zweven te verkrijgen. Deze vruchtwatercellen zijn cellen van het kind, afkomstig van de huid en de slijmvliezen. Zowel de vruchtwatercellen als het vruchtwater kan men gebruiken voor prenataal onderzoek. Dit onderzoek kan enerzijds bestaan uit onderzoek van de chromosomen, de stofwisseling , of DNA en anderzijds uit bepaling van het alpha foeto proteine gehalte (AFP). Bij elke vruchtwaterpunctie wordt standaard een bepaling van het AFP (om een neuraal buis defect uit te sluiten), en een chromosomenonderzoek(om bv uit te sluiten dat de foetus Down syndroom heeft) uitgevoerd. Soms wordt aanvullend aan het gewone chromosomenonderzoek een speciaal snel screenend chromosomenonderzoek gedaan om enkele frequente chromosoomaandoeningen zoals Down syndroom uit te sluiten. In vele gevallen wordt tegenwoordig ook DNA onderzoek naar mucoviscidose gedaan. Additioneel kan onderzoek verricht worden naar specifieke ziektebeelden waarop een verhoogd risico bestaat.
Een vruchtwaterpunctie wordt liefst tussen de 14de en de 16de zwangerschapsweek uitgevoerd. De uitslag van de AFP test en het snelle chromosomenonderzoek zijn reeds na 3 dagen bekend. Het additionele onderzoek (volledige chromosomen onderzoek, het DNA onderzoek en het biochemisch onderzoek) duurt meestal langer (2-4 weken) omdat hier vaak vruchtwatercellen moeten voor gekweekt worden in het laboratorium, wat tijd kost.
Wanneer door vruchtwateronderzoek een afwijking wordt gevonden is de termijn van de zwangerschap vaak reeds gevorderd tot de 18 de week. Wanneer de ouders beslissen de zwangerschap te onderbreken, is dit alleen mogelijk door het met medicijnen opwekken van de bevalling.

Vruchtwaterpunctie: met een naald wordt door de buik geprikt tot in het vruchtwater, en ongeveer 10-20ml vruchtwater(een half glas) wordt opgezogen. Zowel de vruchtwatercellen die in het vruchtwater drijven als het vruchtwater zelf worden in het laboratorium onderzocht.	Het opgezogen vruchtwater wordt na de vruchtwaterpunctie in een buis overgebracht om nadien in het laboratorium onderzocht te worden.

Vlokkentest - chorionbiopsie

Bij een vlokkentest worden vlokken afkomstig van de foetus onderzocht (vandaar de naam vlokkentest). Door een zuigslangetje in te brengen door de baarmoedermond, of via een punctie door de buikwand en de chorion vliezen, kan men vlokken opzuigen (vandaar de naam chorion biopsie). De vlokken zijn uitlopers van de moederkoek, die zich rondom de foetus bevindt. De prik van de vlokkentest brengt weinig hinder of pijn mee voor de moeder, net zoals bij een vruchtwaterpunctie. Het risico op een miskraam is echter iets hoger dan bij een vruchtwaterpunctie, en ligt in ervaren handen tussen 1 en 2%. Dat dit risico hoger is dan bij de vruchtwaterpunctie is niet verwonderlijk : de vlokkentest gebeurt immers vroeger dan de vruchtwaterpunctie (meestal in de 11de zwangerschapsweek), en de foetus is in de 11de week gevoeliger voor een ingreep dan in de 16de week wanneer de vruchtwaterpunctie meestal wordt uitgevoerd.
Met de vlokkentest kan men prenataal onderzoek verrichten naar dezelfde afwijkingen als men kan opsporen met een vruchtwaterpunctie, met uitzondering van het AFP gehalte: AFP kan enkel in vruchtwater en serum bepaald worden. Met een vlokkentest kan dus chromosomen -, biochemisch - en DNA - onderzoek verricht worden. Een ander nadeel van de vlokkentest ten opzichte van de vruchtwaterpunctie is het hogere risico op miskraam. Maar de vlokkentest heeft ook voordelen ten opzichte van de vruchtwaterpunctie. Wanneer er DNA onderzoek moet gebeuren, is het beter een vlokkentest uit te voeren omdat vlokken meer geschikt zijn voor DNA onderzoek dan vruchtwater. Het grote voordeel van de vlokkentest is echter dat deze vroeger kan uitgevoerd worden dan de vruchtwaterpunctie (11de versus 16de week), terwijl de onderzoeken vaak ook rechtstreeks op de vlokken kunnen uitgevoerd worden zonder dat deze moeten opgekweekt worden. Zo is de uitslag van de vlokkentest (12de week) meestal meer dan een maand eerder gekend dan het resultaat van een vruchtwaterpunctie (18de week). Wanneer bij een vlokkentest een afwijking wordt gevonden, en de ouders een zwangerschapsonderbreking wensen, kan dit nog gebeuren door een curettage. Dit is meestal minder belastend dan het induceren van een bevalling na een vruchtwaterpunctie.

Vlokkentest: met een naald wordt door de buik geprikt tot in de placenta(moederkoek), en een aantal vlokken worden opgezogen. Deze vlokken worden in het laboratorium onderzocht.

De vlokken bevatten cellen van de foetus die in het laboratorium kunnen onderzocht worden.

Waaruit bestaat een genetisch advies?

Het belang van het tijdig herkennen van erfelijke aandoeningen wordt meer en meer onderkend. Daarom worden dan ook steeds vaker mensen verwezen naar een specialist in de genetica - de geneticus. Deze heeft als taak om mensen te informeren over erfelijke ziekten, wanneer deze bezorgd zijn een erfelijke aandoening te hebben of in de toekomst te ontwikkelen. De geneticus zal ook volledig gezonde mensen informeren over de risico’s op kinderen met erfelijke ziekten. Soms bestaat er bezorgdheid over blootstelling aan schadelijke stoffen of het gebruik van geneesmiddelen voor of tijdens de zwangerschap. Andere redenen om de geneticus te consulteren kan de verhoogde leeftijd van de ouders (met name van de moeder) of het herhaald (twee of meer) miskraam zijn.
Wanneer er al een patient in de familie is met een ziekte die mogelijk erfelijk is, zal de geneticus de nodige onderzoeken doen om tot een zekere diagnose te komen. Ook wanneer er een verhoogd risico op Down syndroom werd vastgesteld bij de screening wordt de geneticus vaak gecontacteerd.
De kosten van de diverse vormen van erfelijkheidsonderzoek worden grotendeels vergoed door de ziektekostenverzekering mits betaling van een beperkt bedrag aan remgeld.